BRUXISMO

El bruxismo es el hábito involuntario de apretar o rechinar las estructuras dentales propósitos funcionales.1 El bruxismo afecta entre un 10% y un 20% de la población y puede conllevar a dolor de cabeza y músculos de la mandíbula, cuello y oído.
A la vez una forma de tratar este hábito es con terapias antiestrés.
Existen 2 tipos de bruxismo: céntrico y excéntrico; y pueden ser nocturno y diurno, por lo general, el paciente bruxomano nocturno no es consciente del problema, y los datos de esta parasomnia proceden de los compañeros de cama o habitación alarmados por el ruido de los dientes, y también de los dentistas que observan la destrucción del esmalte y la dentina.

Epidemiología
El bruxismo o bricomania afecta a adultos o niños y a ambos sexos por igual aunque la edad más frecuente de inicio esta entre los 17 y los 20 años, y la remisión espontánea se suele producir después de los 40 años de edad en los casos de bruxismo crónico,3 aunque puede desaparecer por si solo en cualquier momento de la vida.
La distribución entre los sexos parece ser similar.4 El bruxismo diurno suele ser más apretador que rechinador, el bruxismo nocturno puede ser de ambas formas: en algún momento del día, ya sea por el trabajo o por cualquier otra causa, se ha cogido el hábito de apretar con los dientes al mismo tiempo. Sigue siendo controversial la diferencia en fuerza de la mordida entre hombres y mujeres.

Clasificación
De acuerdo a su agresividad y establecimiento en el paciente y para un mejor diagnóstico y tratamiento podemos clasificar los hábitos (bruxismo en cualquiera de sus formas, succión de dedo, labio o carrillo y onicofagia) de la siguiente manera:
• Grado I (Hábito Incipiente): La presentación no es agresiva, su reproducción es por un corto periodo de tiempo y a veces de forma ocasional, aunque puede ser inconsciente para el paciente, es reversible ya que aparece y se desvanece por sí solo,5 puede desaparecer cuando el sujeto lo hace consciente, puede estar condicionado a factores locales dentro de la boca, que al ser detectados y eliminados con prontitud permiten la prevención y eliminación del mismo.
La ansiedad puede estar ausente en el paciente.
• Grado II (Hábito Establecido): En este grado la ansiedad ya se encuentra presente, la reproducción esta condicionada a los factores facilitadores, la presentación es inconsciente para el paciente y desaparece cuando el sujeto lo vuelve consciente, en esta etapa pueden encontrarse presente lesiones en las estructuras dentofaciales por lo que se requiere de un tratamiento integral para asegurar su eliminación. El habito grado II puede ser reversible, si no es tratado puede desarrollarse en un habito Grado III.
• Grado III (Hábito Poderoso): La reproducción es constante hasta dentro del entorno familiar y social por incorporación del paciente. La presentación se encuentra fortalecida y bien establecida, es excesiva e irresistible para el sujeto que la padece aun siendo consciente.5 Las lesiones en las estructuras dentofaciales son de considerable magnitud y en algunos casos las lesiones son permanentes. El hábito poderoso es de difícil manejo y los resultados del tratamiento son insatisfactorios, por lo que se requiere de mayor atención y dedicación en el desarrollo de técnicas por parte del dentista que las implementa.

Etiología
El origen del bruxismo puede ser local, es decir, intrabucal con desencadenantes que suelen ser producto de un estado de ansiedad.3 La ansiedad o ansia es un estado de agitación o inquietud emocional. Un ejemplo puede ser el bruxismo o bricomanía. Adicionalmente se han estudiado factores genéticos y asociaciones con otras patologías como las alergias.3 Dado que la negación del paciente ante un estado de estrés es muy característica y el cuadro clínico puede ser asintomático, el odontólogo debe ser muy acucioso para identificar el estado de ansiedad presente y para determinar el tratamiento a implementar.
Las hipótesis en cuanto a la fisiopatología sugieren un papel coadyuvante de las alteraciones dentarias, por ejemplo la maloclusión, y de mecanismos nerviosos centrales además de problemas musculares. Los factores psicológicos también pueden desempeñar un papel en el sentido de que las tensiones exacerban este trastorno.3
En el bruxismo el apretamiento (bruxismo céntrico) o frotamiento (bruxismo excéntrico) suele ser agresivo, repetitivo o continuo, de día (diurno) o de noche (nocturno) afecta a adultos o niños y a ambos sexos por igual.1 La bricomanía o apretamiento es el cierre continuo o intermitente de los maxilares bajo presión vertical, el frotamiento o rechinamiento es una excursión repetitiva en sentido horizontal.
La bricomanía es un movimiento parafuncional.6 Es un contacto dentario distinto de los de la masticación y deglución. Cuando el diagnóstico es establecido durante un examen dental y si en estos enfermos las lesiones suelen ser mínimas o imperceptibles, no está indicado ningún tratamiento local si no más bien se establece la atención a los trastornos de ansiedad.
Parece ser que el bruxismo nocturno puede llegar a aparecer en los momentos en los que el paciente realiza movimientos de su cuerpo o extremdidades, notándose una tensión generalizada y más acusada en aquellas partes del cuerpo que en ese momento del sueño se activan. Si el paciente duerme en esos momentos con alguien, ésta persona puede sentir cómo el bruxista al moverse le golpea y/o desplaza al mover sus piernas o brazos y cómo al mismo tiempo hace los característicos rechinar de dientes.

Diagnóstico
El origen local o dental del rechinamiento es atribuible a la enfermedad periodontal como bolsas periodontales y a las desarmonias oclusales: contactos prematuros, intento del maxilar por apartar o desgastar el contacto lesivo y por el “golpeteo” que son contactos dentarios repetidos que se realizan sobre superficies dentarias aisladas o restauraciones. La tensión emocional es la causa más común atribuible al bruxismo, el estrés infantil y del adulto, estados de ansiedad o agresiones profundas y arraigadas.
El bruxismo es consciente hasta que se hace del conocimiento del paciente, el primero en detectarlo es el dentista al observar el desgaste exagerado de los dientes (facetas) en áreas funcionales y desgaste moderado en áreas no funcionales, ensanchamiento de las zonas oclusales y reducción de la dimensión vertical de la cara, en ocasiones son los familiares quienes ponen en alerta al paciente pues de silencioso se vuelve sonoro y molesto.
Al principio el paciente “juega” con el contacto dentario sin fuerza ni contracción, sin embargo bajo un estado de tensión emocional se produce una mayor presión sobrepasando el umbral de los receptores periodontales a la presión y el paciente ya no esta consciente y los músculos ya no se relajan. Es difícil obtener un diagnóstico sin el interrogatorio testimonial si el paciente desconoce el problema por lo que se pide ayuda de los familiares para verificar la situación, se les pide que durante el sueño profundo del paciente intenten abrir la boca tomándolo con los dedos índice y pulgar por la barbilla intentando separar los dientes, en estado normal de reposo se abrirá la boca satisfactoriamente, en el caso contrario, un estado de tensión, se tornará difícil separar los mismos.

Tratamiento
El tratamiento está relacionado con el riesgo de lesión dentaria y su posible afección muscular.7 En los casos más graves, es necesaria la colocación de una protección dental de resina o plástico, conocida como férula de descarga, para impedir la lesión permanente y afección de los dientes.1 Además la férula de descarga, desde sus primeros días de su uso, elimina el dolor de mandíbula, de cabeza o de oídos, así como otras molestias que puedan haber aparecido debidas al desgaste de la musculatura de la mandíbula e incluso sin el uso de la férula se pueden llegar a tener mareos debido a la gran presión ejercida sobre la mandíbula.

Férulas oclusales
La férula o guarda oclusal trata el síntoma y no la causa. Es el tratamiento por tradición y más comúnmente implementado por los odontólogos generales.7 El paciente la utiliza de día (diurno), de noche (nocturno) o todo el día en los casos de bricomanía intensa. Puede ser confeccionada de acrílico o de un material más liviano como la silicona. Las férulas confeccionada con acrílico son económicas y complejas de realizar por la diversidad de pasos y el uso de laboratorio para su recorte y pulido, son incomodas para el paciente y muy rígidas para producir un contrapeso al frotamiento excesivo. Las férulas de silicona son livianas, dóciles y cómodas para quien la usa; durante el frotamiento se reduce la fuerza de contacto entre la férula y los dientes.
Aunque su costo es relativamente mayor, son más fáciles de confeccionar una vez se disponga del equipo apropiado para su manufactura. Es importante señalar que las férulas o guardas oclusales no eliminan el bruxismo, su función en el tratamiento es de evitar el contacto brusco entre las estructuras dentales, desprogramar la articulación temporomandibular para un ajuste de la oclusión acompañado de una posterior programación propioceptiva, reducir la afección de los músculos masticatorios (míorelajante) y otras querencias. La suspensión del rechinamiento cuando un paciente utiliza una guarda oclusal podrá deberse a la reducción o eliminación espontánea de su estado de ansiedad o por que el habito en el paciente no era poderoso si no más bien temporal y no por la férula misma.
Las férulas oclusales actualmente se confeccionan de acrílico (material rígido), porque se ha comprobado que las elásticas incitan al paciente a repetir el hábito por la noche.

Fitoterapia
No se conoce ningún tratamiento farmacológico eficaz. Como ya se dijo el origen del bruxismo puede ser diverso, pero el desencadenante al igual que el hábito de succión de dedo será siempre un estado de ansiedad y el único tratamiento no medicamentoso para la ansiedad es la relajación. Cuando el paciente se encuentra en un estado de estrés experimenta ansiedad y nerviosismo originando un estado somático de tensión de la musculatura corporal que se hace generalizada. La tensión muscular acumulada es liberada a través de muchos medios y uno de ellos -el que nos interesa- es el frotamiento o apretamiento de los dientes.
La fitoterapia ha indicado el uso del espino albar para aliviar la ansiedad y conciliar el sueño. La valeriana y la hierba de San Juan han sido administrados igualmente para trastornos de estrés y depresivos.9

Relajación
En algunas personas, sólo la relajación—incluyendo biorretroalimentación, autohipnosis y otras terapias alternativas—y la modificación de comportamientos diurnos son suficientes para reducir el bruxismo nocturno.7 Se suele implementar la relajación de la musculatura corporal como alternativa viable para la reducción y eliminación de los estados de nerviosismo, estrés y ansiedad causales del bruxismo, del hábito de succión de dedo y de la onicofágia.
Otros métodos para producir un relajamiento corporal: aromaterapia, implementación de elementos visuales o auditivos como música clásica, sonidos de pájaros o naturaleza, técnicas orientales como el yoga o hasta observar el ir y venir de peces en una pecera y para un resultado exitoso: las técnicas de relajamiento.
En el tratamiento de los hábitos perniciosos tanto en adultos como en niños el dentista podrá implementar la técnica que considere o realizar una combinación de ellas, deberá lograr el relajamiento de cada uno de los músculos de todo el cuerpo, desde los músculos de la cabeza y frente hasta los pies, principalmente en los músculos de la frente, cuello y espalda pues en estas áreas es donde mas se acumula la tensión.

Uso de la imaginación
El estudio del reforzamiento encubierto (imaginación motora) resulta de las investigaciones que indican que hay una transmisión de impulsos a los músculos cuando la ejecución de un movimiento es imaginada. La imaginación mental no es nada más que el ensayo simbólico de una destreza motora, en la mente se graba un movimiento motor y que al llevar a cabo este movimiento motor de manera mental se puede crear un impulso hacia los músculos y el foco de atención de sus sentidos estén en los mismos produciendo un relajamiento. Para realizar estos ejercicios debe haber un absoluto silencio, el paciente debe estar con su cuerpo bien relajado, acostado, la ropa floja y holgada, los pies y los brazos tendidos.
Para provocar una relajación completa se le pide al paciente que se imagine a la tensión saliendo como una neblina. Con el paciente sentado, los pies relajados y los brazos en los manerales sin causar tensión, éste imagina un lugar donde desea estar, el ejercicio se realiza en un tiempo de tres a cinco minutos. En esa actitud se le pide al niño a tensar la nariz, que imagine que hay un insecto en la nariz, el ejercicio se realiza durante dos a tres minutos. O tensar la mano, se le pide al paciente que imagine que aprieta una pelota o una naranja.
La duración del ejercicio será también de dos a tres minutos.
Los anteriores ejercicios pueden ejecutarse de forma individual o combinados, puede realizarse uno por sesión y un ejercicio diferente en cada cita, repitiendo el procedimiento hasta tres veces con un compás de espera donde el paciente estará aun con los ojos cerrados y en estado de calma. Resulta de mucha utilidad la imaginación de escenas relajantes como estar tumbado en la playa bajo un sol radiante sintiendo como la brisa marina golpea su rostro o estar sentado sobre un pasto verde contemplando a lo lejos una hermosa laguna y un bello paisaje de montaña o estar tumbado en una hamaca bajo un frondoso árbol.

Autorelajación
La autorelajación consiste en que el paciente realizara ejercicios de relajamiento sin la ayuda ni supervisión del profesional, y para ello el dentista tomara en cuenta las siguientes sugerencias: El paciente practica la autorelajación en casa, en un ambiente de tranquilidad como el establecido en el consultorio dental. El paciente deberá comprometerse a realizar un programa regular y el dentista deberá exigirle un control preciso del número, lugar y duración de los ejercicios. Practicar la autorelajación en el lugar más tranquilo y ventilado del hogar, puede ser el dormitorio, la sala, el jardín o el que considere más apropiado.
1.El odontólogo deberá proporcionar las instrucciones por escrito, a través de un video o en cintas de audio (cassettes). El odontólogo puede grabar las instrucciones y el paciente utilizar este material cada vez que realiza en casa los ejercicios durante las cuatro primeras semanas, posteriormente el paciente deberá ser capaz de realizar los procedimientos por si solo. Las grabaciones son siempre útiles como ayuda adicional cuando se necesite.
2.El paciente deberá practicar la autorelajación de dos a tres veces al día. Acostado sobre el suelo (supino), brazos y piernas relajados, flojos y separados. Manteniendo una inspiración profunda por la nariz reteniendo el aire por un tiempo. Se le pide que lo expulse lentamente por la boca. Realizar el ejercicio de tres a cuatro veces.
3.Posteriormente se realiza respiración abdominal (por la boca) expulsando el aire lentamente por la nariz, al mismo tiempo que se relaja el cuerpo. Se practica de tres a cuatro veces. Se termina con varias inspiraciones profundas extendiendo y flexionando las piernas y los brazos.

Agradecemos la colaboración de nuestro amigo Roberto Jimenez de Alta Gracia, Córdoba, Argentina por hacernos llegar este material.