Trastorno Obsesivo Compulsivo: manejo en la escuela y en el hogar

Los estudios dedicados al Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) en niños y adolescentes son escasísimos, y en general, muy recientes.
Vidal Perera, catedrático de Psiquiatría Infantil en la Escuela Superior de Maestros de Barcelona, en 1908, define los TOC:
“La existencia en la mente de alguna idea que arraigue potentemente y arrastre en pos de sí toda actividad psíquica, adquiriendo cierto grado de fijeza, motiva un estado obsesionante, el cual provoca esfuerzos voluntarios a fin de ofrecer resistencia, para llegar, según los casos, a un decaimiento o un acto irresistible. Tales estados determinan la anulación de la forma volitiva de dicha libertad. Toda vez que, hallándose el individuo bajo la presión de alguna obsesión impulsiva, se ve imperiosamente arrastrado a la ejecución de actos ante los cuales la voluntad es impotente.”

Obsesiones
Se definen como pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos.
Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real.
La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos, y reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obsesivos son el producto de su mente.

Compulsiones
Se definen como comportamientos (por ejemplo, lavarse las manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carácter repetitivo, que el sujeto se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales, o no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir, o resultan claramente excesivos.

Rituales y supersticiones
Las obsesiones y compulsiones propiamente patológicas deben distinguirse de las frecuentes conductas ritualizadas e incluso de las prácticas supersticiosas que llevan a cabo muchos niños y adolescentes y que deben ser consideradas como plenamente normales:
A los 2 años y medio, los niños son muy ritualistas, actuando repetidamente en múltiples situaciones, vestido, baño, explicar y requerir que les expliquen narraciones, acostarse, etc.
Hacia los 4 años, tales rituales disminuyen notablemente. A lo largo de este período y hasta la edad de 8-9 años, los niños aprenden a neutralizar sus miedos de manera ritualizada, por ej. tapándose la cabeza con la sábana, sujetando un muñeco de peluche, o pidiendo un vaso de leche, cuando se quedan solos en su cama. Los rituales hasta conciliar el sueño pueden ser complejísimos y de muy larga duración.
Hacia la edad de 5-6 años, las ritualizaciones de los niños predominan en la mayor parte de sus juegos, en los que determinados movimientos, frases, canciones, etc., se repiten una y otra vez estereotipadamente.
Hacia la edad de 7 años, suele desarrollarse el almacenamiento y coleccionismo de muy diversos objetos.
Los adolescentes acostumbran a moverse, vestir, o adornarse sistemáticamente de acuerdo con sus modelos sociales del momento: futbolistas, cantantes, actrices...
En la pubertad y primera adolescencia muchos de sus intereses se hacen “obsesivos”: la práctica de un deporte, un tipo de música, la afición a las motos.
Todos estos comportamientos ritualizados tienen su justificación en la progresiva socialización del menor y, aunque algunas de sus variantes parecen servirle fundamentalmente para controlar la ansiedad.
Una Superstición supone una creencia irracional en que, por razones misteriosas, pueda producirse algún daño o maleficio, o se impida el disfrute o advenimiento de un bien o beneficio.
La conducta supersticiosa está destinada a evitar o neutralizar esas experiencias supuestamente ominosas.
Supersticiones y rituales suelen difuminar los límites entre los hechos mentales y hechos reales, entre signos y significados. Este oscurecimiento o indefinición de los límites corresponde al pensamiento mágico infantil.
El pensamiento mágico es, en parte, un estadio en el camino hacia un razonamiento maduro, y, en parte, un recurso para explicar aparentes excepciones a los principios de causalidad cotidianos.
Es preciso que los rituales y supersticiones en el niño y adolescente sean diferenciados de las obsesiones y compulsiones.

Comportamientos normales en pacientes con TOC
Rituales al acostarse: Solo en niños pequeños Complejos, largos e incapacitantes. No suelen relacionarse funcionalmente con el ir a la cama.
Comprobaciones leves, si las hay: Prolongadas e incapacitantes.
Contar y numero de la suerte: Etapa evolutiva normal. Complejo, generalizado e incapacitante, pero no muy frecuente.
Exactitud/orden: Breve, en niños pequeños és infrecuente. Complejo. Incapacitante, muy frecuente.
Tocar: Escaso, juegos escolares. Complejo, incapaciante.
Coleccionar, almacenar: Colecciona cosas significativas Almacena objetos inútiles. Propias de su nivel Escolar. Quizás de deshecho.
Bañarse, lavarse: En preescolares no es común. Ritual muy frecuente en adolescentes.
Miedo al contagio: Breve, intensidad mínima, complejo, incapacitante miedo a gérmenes. Si lo hay. Muy frecuente.

Son bastantes los trastornos psicopatológicos que suelen cursar con manifestaciones obsesivas y compulsivas. Se supone que las obsesiones y compulsiones de un TOC no tienen que guardar relación con el “contenido” de cualquier otro trastorno coexistente.

Impacto de los síntomas del TOC
Las preguntas claves cuando se diagnostica el TOC, incluyen:
* ¿Cuánto tiempo te consumen estos comportamientos?
* ¿Cuál es el grado de disminución del estrés?
* ¿Qué tanto estas obsesiones o comportamientos compulsivos interfieren con tu funcionamiento diario?
Aunque muchas personas pueden sentir ansiedad y revisan si dejaron la plancha perdida, y una vez que verificaron que está apagada, pueden seguir con su vida diaria. Individuos con el TOC necesitan verificar una vez, dos y hasta tres, y esto les toma una hora o más. Las cosas utilizadas para la limpieza de la casa tales como desinfectantes son parte normal de las compras requeridas para el mantenimiento de una casa, pero por ejemplo, limpiar los libros de la escuela a diario con desinfectante y lavarse las manos a cada rato pueden ser un indicativo de un problema.
Los resultados de las obsesiones y comportamientos compulsivos pueden ser muy negativos. Depresión, agitación, dificultad para poner atención, sentimientos de vergüenza, estrés, bajo desempeño (debido a todo el tiempo que les toma el cumplimiento de sus rituales) y otros problemas pueden asociarse con el bajo rendimiento académico y las dificultades con la familia y las relaciones sociales.

Tratamiento para el TOC
El diagnóstico temprano es importante. No hay una cura, pero la combinación de medicamento y la terapia cognitivo conductual es considerado el tratamiento más efectivo.
Medicamento
Hay medicamentos que son efectivos para el tratamiento del TOC. La medicación ayuda a disminuir los sentimientos de ansiedad y la intensidad de los síntomas, y ayudan al niño a ignorar o disminuir el volumen de los pensamientos obsesivos.
Terapia cognitivo conductual
Los niños con TOC se benefician del aprendizaje para enfrentar los pensamientos obsesivos y reducir los comportamientos compulsivos. Muchos individuos con TOC creen que se están volviendo locos y el saber que el trastorno se debe a un desbalance químico en el cerebro les ayuda a entender lo que les ocurre y les disminuye sus temores. La terapia ayuda a reducir los síntomas, provee explicaciones para los comportamientos, y les enseña a los niños las estrategias para enfrentar su TOC.
Las estrategias de tratamiento varían, dependiendo de la edad del niño y la severidad de los síntomas. Algunas veces el comportamiento es limitado agendando un tiempo límite. Por ejemplo, el niño que se obsesiona con rezar, se le disminuye y controla el tiempo que dedica a esto, reduciéndole de 2 horas a 10 minutos. Algunas veces se le pide al niño que realice sus rituales al revés, o se le engancha con actividades diferentes. El terapeuta puede ayudar al niño a encontrar la forma de retomar el control de sus vidas.

Apoyo de los familiares
Vivir con un niño que tiene el TOC puede resultar muy difícil. El TOC puede desbaratar familias. Es inefectivo decirle simplemente al niño que deje de hacer eso. Algunas familias pueden accidentalmente fomentar los rituales; por ejemplo, pidiéndole al niño que apague y prenda la luz de determinada forma. Estas reacciones no reducen los sentimientos de ansiedad y peligro del niño. Muchos padres reportan sentimientos de miedo, frustración, o de miedo cuando sus hijos realizan estos rituales.
Es importante que los padres participen en sesiones de terapia para aprender acerca del TOC y cómo ayudar a su hijo. Los padres pueden ayudar aprendiendo sobre los tratamientos y dándole a su hijo el medicamento .Los grupos de apoyo también resultan de una gran ayuda para los padres.

Apoyo del personal de la escuela
Identificando el TOC
Los niños con el TOC por lo general tratan de esconder el trastorno, lo que dificulta mucho el diagnóstico. Los maestros pueden ayudar si reciben educación acerca del TOC. Si ellos notan que tienen un alumno que consume demasiado tiempo en comportamientos extraños y repetitivos, que interfieren con su funcionamiento social o académico, deben consultar con el psicólogo escolar.
Algunos niños con TOC exhiben comportamientos asociados comúnmente con el Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad. Por ejemplo, los niños con TOC, pueden parecer inatentos porque están enfocados en sus pensamientos obsesivos. Una lección de matemáticas es menos importante que el miedo de que la casa se esté quemando o que de pensar que se tiene alguna enfermedad como cancer o SIDA. Ellos pueden sentirse agitados porque quieren realizar sus comportamientos rituales, pero tienen que cumplir con las reglas del salón y permanecer sentados.

Intervenciones
La comunicación entre casa y escuela es muy importante. Los maestros pueden ayudar trabajando con el niño y la familia para ayudar a aliviar los síntomas siguiendo algún plan de tratamiento que incluya las horas de la escuela. Los planes para enfrentar ciertos comportamientos que funcionan en la casa, pueden resultar útiles también en la escuela.
La información de algún doctor externo o del psicólogo escolar puede ser útil para el entendimiento y la ayuda al niño con TOC. La enfermera de la escuela puede administrarle las dosis de medicamento durante las horas de clase. El psicólogo escolar puede ayudar con estrategias educacionales y conductuales para disminuir la ansiedad y reforzar las habilidades del niño para enfrentar su TOC.
Un salón de clases bien estructurado, con expectativas claras, transiciones suaves, un ambiente calmado, es útil para la mayoría de los estudiantes, pero particularmente necesario para los niños con TOC. Ten cuidado si te das cuenta de problemas en las relaciones sociales. Castigar o avergonzar al niño, no es efectivo, y debe evitarse porque los comportamientos pueden empeorar. Los síntomas tienden a ponerse peor si el niño se siente estresado.
Los maestros necesitan saber cómo los pensamientos obsesivos y los comportamientos compulsivos están interfiriendo con los comportamientos académicos o sociales. Por ejemplo, algunos niños necesitarán tiempo extra durante un examen porque sienten obsesión por revisar sus respuestas. Los niños con temores hacia la contaminación, puede ser que no toleren ser tocados.

Autor: Leslie Z. Paige, NCSP, Fort Hays University para la National Association of School Psychologist
Agradecemos al Sr. Roberto Jimenez por acercarnos este artïculo.