La calidad del sueño no sólo se ha convertido en un elemento esencial para nuestra calidad de vida, sino también para nuestra cantidad de vida. La falta de sueño durante la noche se asocia, cada vez más, al desarrollo de graves enfermedades como la diabetes y el cáncer. Así lo revela en esta entrevista Diego García-Borreguero, director del Instituto de Investigaciones del Sueño de Madrid, impulsado a partir de su experiencia previa de su grupo en la Fundación Jiménez Díaz. Dormir bien no es, por lo tanto, una cuestión baladí. El Día Mundial del Sueño, que se celebró el 14 de marzo, trató de llamar la atención sobre este hecho. Prevenir los trastornos del sueño es posible y, cuando ya han hecho su aparición, hay diversos métodos para diagnosticarlos y tratarlos. García-Borreguero los describe. Cada vez hay más población afectada por trastornos del sueño. ¿A qué lo atribuye?A varios factores, principalmente a que se detectan más, porque existe una mayor conciencia entre la población de que el sueño es algo fundamental para la calidad de vida, y también a que es más conocido entre la comunidad médica que la calidad del sueño determina nuestra salud y aumenta el riesgo de padecer determinadas enfermedades en el futuro. El sueño no sólo se ha convertido en un elemento de calidad de vida, sino también de cantidad de vida.
¿Hasta qué punto es cierta la asociación entre mala calidad del sueño y mortalidad?Las personas que duermen menos tienen más riesgo de sufrir a largo plazo alteraciones como enfermedades cardiovasculares, un aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares, enfermedades neurológicas y enfermedades inmunológicas. Es una relación que aparece con el tiempo. En distintos estudios epidemiológicos cada vez se está viendo de forma más clara que hay una asociación muy importante entre insuficiencia de sueño nocturno (me refiero a personas que duermen muy poco) y la presencia a medio plazo de diabetes y de cáncer. Son dos asociaciones independientes que se han establecido a gran escala, en general; no es que coincidan en una misma persona. En unos individuos aumenta el desarrollo de diabetes y, en otros, el de patologías oncológicas.
En cuanto a la diabetes, ¿cuál es el mecanismo que explica esta asociación entre la falta de sueño nocturno y el desarrollo de esta enfermedad?El mecanismo dista de estar del todo claro, pero se sabe que el sueño es un regulador de la secreción de hormonas que desempeñan un papel importante en la regulación de la glucosa en sangre. Son la hormona del crecimiento (GH), las catecolaminas, el cortisol o la insulina, que están reguladas por el sueño. Tanto la insuficiencia de sueño como su exceso alteran la secreción de todas estas hormonas, que se llaman hormonas contrainsulares, de forma que la insulina disminuye los niveles de glucosa y el sistema hormonal contrainsular aumenta los niveles de glucemia. El organismo necesita un equilibrio y durante el sueño se mantiene ese equilibrio, pero si hay una falta de sueño, se altera y se produce un desequilibrio de los niveles de glucosa en sangre que, a largo plazo, puede conducir a la diabetes.
Pero su desarrollo no se puede atribuir sólo a la falta de sueño. ¿No es así? Desde luego que no. Esto ocurre en todas las enfermedades metabólicas. No existe una única explicación para las enfermedades multifactoriales que, como ésta, también se deben a ciertas características genéticas, la dieta y la obesidad, que desempeña un papel muy importante.
Y, en el caso del cáncer, ¿cuál es el mecanismo por el que la falta de sueño favorece su desarrollo?Todavía está menos claro. El sistema inmunológico está regulado, entre otros factores, por el sueño. Según una hipótesis, existe una relación entre el sueño y nuestro sistema inmunológico. La falta de sueño aumentaría los niveles de secreción de catecolaminas e inhibidores de la respuesta inmunológica. Y lo que sí está claro es que esta falta de sueño se relaciona con alteraciones de la respuesta inmunológica y es uno de los factores que predisponen al cáncer. Se ha encontrado una ligera relación entre el aumento de casos de cáncer y la falta de sueño durante largos periodos de tiempo. En cambio, la relación entre la carencia de sueño y enfermedades cardiovasculares es más clara.
¿Sí?El sueño, a través de la presencia de mecanismos respiratorios produce un aumento del riesgo cardiovascular. Por un lado, la apnea del sueño (ausencia de respiración durante unos segundos) favorece la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, la enfermedad cerebrovascular (distintos tipos de ictus y hemorragias). Por otro lado, la misma falta de sueño, independientemente de que haya problemas respiratorios, favorecería todas estas enfermedades. Son dos mecanismos diferentes por los que se producirían. El paciente con apnea del sueño, en general, suele ir a la consulta del médico porque alguien le advierte de que ronca.
Pero, ¿qué ocurre con la gran masa de población que duerme sola? ¿Cómo puede darse cuenta? El paciente con apnea del sueño, en general, suele dormir un número de horas normal, no existen diferencias a este respecto frente a las personas que no tienen apnea del sueño. Estas personas se duermen muy rápido y con continuidad, durante toda la noche, pero por la mañana sienten una gran sequedad en la boca, dolor de cabeza, tienen la sensación de no haber descansado bien, sufren somnolencia severa y se quedan dormidas en situaciones sedentarias. Todo esto son síntomas que va a notar de manera subjetiva el paciente afectado. Pero lo habitual es que la persona que ronca de manera severa y que se queda sin respiración no lo perciba, excepto por síntomas indirectos como cierta sensación de pesadez o el dolor de cabeza.
Entonces, ¿cuándo acuden a la consulta del especialista?Acuden por vías diferentes. Una porque durante el día se notan dormidas y cansadas y no se concentran; otra porque el médico ha notado ciertas alteraciones en la analítica sanguínea que pueden guardar relación con la apnea del sueño; o bien porque otra persona les ha avisado de que roncan.
Cuando se sospecha la existencia de este trastorno, ¿qué tipo de estudios del sueño se hacen? ¿Ha surgido alguna prueba nueva?No todas las enfermedades del sueño requieren de un estudio del sueño para diagnosticarlas, aunque en el caso de la apnea del sueño sí es indispensable. Este estudio del sueño es una prueba muy simple que se realiza una noche en una habitación de un centro hospitalario, donde se queda a dormir el paciente y, mientras, se le monitoriza (se le controla) con un electroencefalograma, un electrocardiograma, y se le hace una medición de la respiración, es decir, se analizan diversas funciones de su organismo mientras está durmiendo. Esta prueba es el "gold standard" (patrón oro) de la apnea del sueño.Sí. Sin embargo, por motivos de coste o de eficiencia, en algunos casos se ha comenzado a realizar en el domicilio del paciente. Aunque los estudios domiciliarios no tienen la misma calidad que los efectuados en el hospital son más asequibles para la población. Se trata de pruebas más abreviadas, que no miden todos los parámetros de estos pacientes. Los estudios del sueño clásico son una parte esencial del diagnóstico de la apnea del sueño.
¿Han aparecido nuevos tratamientos para la apnea del sueño o se sigue prescribiendo el adelgazamiento como principal medida correctora? El adelgazamiento siempre puede ser útil en la apnea del sueño, aunque en muchos casos no se trata de una cuestión de peso corporal, sino de la existencia de ciertas anomalías anatómicas que facilitan la obstrucción al paso del aire. Personas con un peso normal, pero con cierta obstrucción de las fosas nasales o en la faringe pueden tener más propensión a la apnea del sueño. Por lo tanto, la reducción de peso no es tan útil en estos casos, que deben ser evaluados por un otorrinolaringólogo.
Además, ¿existen otras alteraciones que provocan la apnea durante el sueño?En algunos casos, la conformación de la mandíbula o del maxilar superior predispone al colapso respiratorio durante la noche. A veces, debe intervenir el cirujano máxilofacial, que evalúa el problema y, cuando es posible, aplica un tratamiento consistente en la colocación de un dispositivo ortodóncico para que se produzca un avance mandibular. El paciente lo lleva durante la noche y con esto conseguimos adelantar un centímetro y medio la posición del maxilar inferior. Y, por último, el CPAP.Si, en otros casos hay que colocar un aparato para facilitar el paso del aire durante la noche, la CPAP (siglas inglesas de presión positiva continua en la vía aérea). En los últimos años, se ha estado investigando en la obtención de fármacos para tratar la apnea del sueño y estimular la respiración por medios farmacológicos. Pero, por desgracia, todavía no podemos decir que tengamos un fármaco útil que nos permita sustituir el tratamiento con CPAP.Y, en el caso de otros trastornos del sueño, ¿qué opina de los somníferos que parte de la población toma a la ligera para resolver sus problemas?Los somníferos son en todo caso para el tratamiento del insomnio. En esta área se ha producido un avance importante, aunque los nuevos fármacos no están aún disponibles para el público. Hasta ahora todos los medicamentos existentes habían tenido mecanismos bastante similares a las benzodiacepinas o los derivados de los receptores de las benzodiacepinas. Son relativamente eficaces y es fácil conciliar el sueño con ellos. En los últimos cinco o seis años, han aparecido versiones más modernas que regulan el sueño actuando sobre el sistema de neurotransmisores, pero sin los efectos secundarios de las benzodiacepinas.
Que se derivaban, fundamentalmente, del riesgo de habituarse. ¿No es así?En efecto, producían habituación y con esa tolerancia farmacológica el fármaco se volvía menos eficaz y, al retirarlo, se producía un efecto rebote.
¿Sobre qué neurotransmisores actúan los nuevos somníferos? Estos fármacos que no presentan problemas en su utilización, no tienen efecto rebote, actúan sobre un tipo de receptores de la serotonina que intervienen mucho en la regulación del sueño. Aunque no son los únicos; se ha desarrollado toda una línea de fármacos. También se han creado otros que bloquean las hipocretinas -una sustancia cerebral que participa en la regulación del nivel de vigilia y sueño- con una alta eficacia y, de esta forma, regulan el sueño. Éstos son sólo dos ejemplos de avances farmacológicos posibles gracias a la neurobiología, pero hay muchos otros.
TOMA DE CONCIENCIA
El estudio del sueño efectuado en un centro hospitalario es la prueba de oro para el diagnóstico de la apnea del sueño. Este tipo de estudios no son necesarios para todas las enfermedades, como el insomnio o los trastornos del ritmo del sueño, aunque "esto no quiere decir que, en un momento determinado, no se vayan a requerir", comenta Diego García-Borreguero. En los laboratorios de sueño o unidades de sueño cada vez hay más pruebas diagnósticas que pueden ayudar a detectar un trastorno del sueño. El test de latencias múltiples, por ejemplo, mide la somnolencia diurna y puede ser esencial para detectar enfermedades como la narcolepsia; a lo largo de cinco pruebas del sueño, mide el tiempo que tarda el paciente en conciliar el sueño con cada una de ellas y el tipo de sueño que aparece durante las microsiestas. Otro ejemplo es el test de la inmovilización, una exploración que sirve para diagnosticar el Síndrome de las Piernas Inquietas: se realiza en el laboratorio del sueño y consiste en la provocación de espasmos musculares mediante la inmovilización, al tiempo que se mide su aparición mediante electromiograma. Además, hay muchas otras pruebas, como el test de secreción de melatonina y la medición de sustancias cerebrales, que intervienen en la regulación de los estados de sueño y de la vigilia, reseña el experto. Sin duda, el factor fundamental para que los especialistas en los trastornos del sueño puedan averiguar qué le sucede a una persona es que sospechen del problema y se acerquen a las consultas. ¿Existe suficiente concienciación social para ello? El Día Mundial del Sueño, que se celebró el 14 de marzo, trata de llamar la atención sobre este hecho. Los organizadores de este día, que son la Sociedad Mundial de Medicina del Sueño (WASM, por sus siglas en inglés) y, en España, la Sociedad Española de Sueño han promulgado la siguiente declaración: "Mientras que la somnolencia y el insomnio constituyan una epidemia global que amenace la salud y la calidad de vida, mientras se pueda prevenir y tratar la somnolencia y el insomnio, mientras que la toma de conciencia profesional y social sea el primer paso sobre el que actuar, DECLARAMOS: Que los trastornos se pueden prevenir y tratar médicamente en cualquier país del mundo".
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