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viernes, 5 de junio de 2009

Estrategias para facilitar la interacción social con niños autistas

Durante los últimos años, se ha diseñado una serie de estrategias de interacción social temprana para promover una respuesta social temprana, que incluya comunicación verbal y no verbal,contingencia, mirada social, toma de turnos, imitación y atención conjunta en niños con autismo. Estas estrategias están basadas en cinco principios generales.
Primero, han sido modeladas a partir de comportamientos de interacción social temprana que ocurren de forma natural. Por lo tanto, lo mismo que en un desarrollo normal, las habilidades sociales son facilitadas de forma natural a través de
juegos en lugar de ser enseñadas de forma explícita.
Segundo, estas estrategias están basadas en el conocimiento de las secuencias de un desarrollo normal, progresando desde formas muy simples de interacción hacia habilidades de interacción social cada vez más complicadas.
Tercero se utiliza “un andamiaje”. “Un andamiaje” ocurre de forma natural durante la interacción niño-cuidador, y se refiere al proceso por el cual los padres producen estímulos que están próximos o ligeramente por encima del desarrollo actual del niño
(Bruner, 1982). Para los niños con autismo, es muy probable que su discapacidad les impida beneficiarse de la tendencia natural de sus cuidadores a guiarles a través de las secuencias del desarrollo. Por lo tanto, estas estrategias de intervención van buscando construir un “andamiaje aumentado” en el cual las experiencias sociales están no solamente encaminadas hacia el nivel del desarrollo del niño, sino que
están también exageradas y simplificadas para que los aspectos más relevantes de la interacción social estén destilados (extraídos) y estén muy resaltados y se conviertan en algo más fácilmente asimilable.
Un cuarto principio es que toda intervención debe ser sensible a la posibilidad de que el niño con autismo tenga un margen muy pequeño de estimulación óptima. Las sesiones de terapia están diseñadas para reducir la cantidad de novedades y de lo
impredecible en las interacciones sociales y permitir al niño que regule la cantidad de estímulo social recibido. De esta manera, la estrategia minimiza la posibilidad de que el niño sea sobre-estimulado.
Finalmente, las intervenciones buscan colocar al niño en el papel de iniciador mientras se mantiene un entorno predecible. Aunque los niños con autismo parecen aprender mejor en situaciones muy estructuradas, muchas veces aceptan un papel pasivo, colocando al cuidador en el papel de iniciador. A través de una serie
de estrategias dirigidas al niño en las cuales el adulto sigue de una manera predecible el liderazgo del niño, el niño es colocado en el papel de iniciador, y entonces experimenta un sentimiento de control y “efectividad” del entorno social. Estas estrategias pueden ser impartidas por el profesor del niño, especialistas en desordenes de la comunicación, psicólogos y padres. Estas estrategias de interacción
social serán examinadas en las siguientes secciones. Una descripción detallada de las estrategias está dada en el apéndice.

Estrategias de nivel uno:
Facilitando la atención a las personas. La contingencia social y la toma de turnos.
El primer conjunto de estrategias interactivas tiene como objetivo conseguir un incremento del contacto ocular y del disfrutar con el juego, enseñando a comprender las contingencias sociales y promoviendo un principio de conducta de toma de turnos. La forma de facilitar el aprendizaje de estas habilidades está dividida en
cuatro partes secuenciadas. La fase uno se centra en incrementar la atención hacia los otros y promover en el niño una sensación de confort cuando interacciona y su comprensión de interacciones contingentes simples con los objetos. La estrategia implica imitaciones exactas y simultáneas de las acciones del niño, de los movimientos de su cuerpo y de sus vocalizaciones. Para facilitar que el niño se dé cuenta de que está siendo imitado, las imitaciones del adulto son exageradas. El
objetivo de esta fase es que el niño atienda a las acciones del adulto en lugar de que atienda a sus propios juguetes, creando, por lo tanto,una base para que el alumno se dé cuenta de la conexión entre sus propias acciones y las acciones del adulto.

La fase dos se incluye para promover el contacto ocular en aquellos niños que no atienden rápidamente a la cara del adulto en la fase uno. El adulto procura resaltar su propia cara colocando su cara en la línea de visión del niño y exagerando su expresión facial mientras imita al niño.
En la fase tres, el adulto incorpora turnarse alternativamente y conductas de
anticipación en el juego de imitar.
Para facilitar este tipo de interacción, el adulto espera antes de imitar al niño, en lugar de imitar al niño simultáneamente. Esto lleva de una forma natural al niño a anticipar la acción del adulto y crea un tipo de interacción de ida y vuelto o de seguir turnos. Cuando el niño se da cuenta de que está siendo imitado (Fase Uno y Fase Dos), a menudo se va a desarrollar un juego en el cual el niño rápidamente va a
cambiar el tipo o velocidad de las actividades para ver si el adulto le sigue. Esto se acompaña frecuentemente de una respuesta afectiva en la cual el niño ríe y mira a la cara del adulto.

Finalmente, en la fase cuatro, el niño aprende que las interacciones contingentes no necesariamente involucran imitaciones exactas. En esta fase, el adulto imita las acciones del niño con un objeto similar, pero no idéntico, centrándose más en la intensidad y el ritmo que en la imitación directa, o bien el adulto modifica la acción utilizando el mismo juguete que el niño. El objetivo de esta etapa es
que el niño continúe mostrando anticipación y siga el turno a pesar de la naturaleza indirecta de la imitación.
Según el niño progresa en cada uno de estas fases,es importante que el adulto retenga componentes de las fases anteriores. Es especialmente importante volver a fases anteriores cuando el niño pierde atención. Aunque estas fases se han diseñado
siguiendo las fases del desarrollo, algunos niños pueden no seguir este esquema de desarrollo en particular. Por lo tanto, sugerimos un avance de vez en cuando hacia fases más elevadas de desarrollo para evaluar las respuestas del niño a estrategias de más alto nivel.

Estrategias de nivel dos:
Habilidades de imitación, comunicación elemental y atención conjunta.
Después de que el niño ha cumplido los objetivos propuestos en el Nivel Uno, dos conjuntos de habilidades –imitación de otros y comunicación elemental con atención conjunta- le pueden ser facilitados a la vez. Los dos conjuntos de habilidades se pueden incorporar simultáneamente durante las sesiones de terapia. Estas estrategias son insertadas a lo largo de la sesión – durante las cuales el adulto principalmente continúa imitando y siguiendo el liderazgo del niño- en los momentos en los cuales el niño está motivado y atento.

Imitación
La estrategia para aumentar la imitación de los otros está basada en la secuencia de desarrollo de la imitación de Piaget (1962). Según Piaget, el desarrollo de la imitación comienza con “pseudoimitaciones” en las cuales el niño simplemente atiende la imitación que otros hacen de sus propias acciones y responde repitiendo esas acciones. Esto es equivalente a las Fases de Nivel Uno, en las cuales el adulto hace el grueso de la imitación. En el nivel siguiente,el niño primero se hace capaz de imitar acciones que están en su propio repertorio de actuación. Es solamente después cuando el niño se hace capaz de imitar acciones nuevas moldeadas por otros. Por lo tanto, en la Fase Uno del Nivel Dos, el objetivo es que el niño imite esquemas
familiares introducidos por el adulto. La estrategia supone introducir de vez en cuando una acción que le sea familiar para que el niño la imite en lugar de imitar solamente al niño. Lo ideal es introducir la acción familiar cuando el niño está bien motivado y prestando atención al adulto. A continuación, en la fase dos, el adulto empieza a introducir esquemas nuevos para que los imite el niño. Si el niño no
empieza a imitar al adulto, después de varios intentos, el adulto simplemente vuelve a imitar las acciones del niño, y vuelve a intentar estas estrategias más tarde en la sesión.

Inicios de comunicación y atención conjunta
Hemos utilizado varias estrategias para facilitar la consecución de las habilidades de comunicación y atención conjunta. Una vez más estas estrategias están intercaladas en una sesión que involucra juego imitativo. En la Fase Uno, el objetivo es que el niño se comunique espontáneamente con el adulto para conseguir una meta determinada. Esto se lleva a cabo estructurando el entorno de forma que
el niño se sienta altamente motivado a comunicarse para conseguir sus deseos. Para hacer esto hemos incorporado las estrategias de Koegel y Johnson (1989) para motivar el uso del lenguaje en niños con autismo “echándole sal al entorno” (p.e. poniendo objetos interesantes dentro de un recipiente que es difícil de abrir o de alcanzar). De esta manera, el niño es motivado a utilizar gestos, miradas o lenguaje de
forma espontánea para conseguir el objeto que desea. En la Fase Dos, el objetivo es conseguir que el niño se comunique espontáneamente con el adulto acerca de una meta que necesite atención y participación conjuntas. Para lograr esto, introducimos actividades interesantes que requieran la ayuda de otra persona (p.e. pompas, globos, objetos tipo balancín que necesitan dos personas para funcionar, un molinillo que el niño no sea capaz de hacer girar). De vez en cuando, la atención
conjunta puede ocurrir en torno a una rutina social. A menudo, el niño va a iniciar interacciones ritualizadas con objetos o movimientos del cuerpo. El adulto puede facilitar el desarrollo de esas rutinas interpretando las acciones del niño como si representaran una petición para una actividad compartida. Por ejemplo, el adulto puede colgar un collar de cuentas en la habitación y hacer girar al niño por la
habitación cada vez que el niño toca las cuentas.
Una vez que el niño a comenzado a involucrarse y se comunica sobre actividades compartidas de forma sistemática, el adulto entonces puede alterar su comportamiento para facilitar el contacto ocular durante la comunicación sobre actividades compartidas (Fase Tres).
Una vez más, el entorno es estructurado de forma que el niño deba incorporar al adulto en actividades compartidas para conseguir una meta. Para empezar con esto, el adulto simplemente espera antes de proseguir con estas actividades. A menudo, el niño va a mirar a la cara del adulto de una forma espontánea para conocer el comienzo de la actividad. Cuando esta mirada ocurre, el adulto lleva a cabo
inmediatamente esta actividad. Entonces, el adulto empieza a requerir que el niño combine sus peticiones verbales y no verbales con la mirada a la cara del adulto. Otra estrategia que es apropiada solamente para niños de alto funcionamiento, implica fingir confusión acerca de los deseos del niño. Por ejemplo, si el niño pide al adulto que escriba una letra en la pizarra sin volver la cara hacia el adulto, el adulto hace que no entiende bien la letra que le ha pedido, si es “b” o “g”.
Solamente cuando el niño mira al adulto y dice “b” el adulto cumple inmediatamente con la demanda. De esta manera, el niño empieza a entender que sus signos no verbales son vitales para una comunicación con éxito.
Una vez el niño empieza a mirar a la cara del adulto de forma sistemática cuando se le pide, el adulto puede, entonces,alterar su conducta de manera que el niño debe atender y tener en cuenta los signos verbales y no verbales del adulto (incluyendo la
expresión facial y el punto de atención) para conseguir una meta (Fases Cuatro). Para empezar, el adulto puede proporcionar signo no verbales exagerados que indican si está dispuesto o no a llevar a cabo la actividad. Por ejemplo, el adulto puede hacer una pausa y mostrar una sonrisa exagerada o mover la cabeza, solamente antes de realizar la actividad. Algunos objetos atraen de forma natural la atención hacia la cara del adulto. Por ejemplo, cuando se sopla un molinillo para el niño, el adulto puede exagerar y hacer una aspiración exagerada esperando que el niño haga la exhalación. De esta manera el niño aprende que los gestos no verbales de los otros son componentes importantes de una comunicación con suceso. De vez en cuando, el adulto puede fingir que no presta atención al niño para motivar al niño para que intente atraer la atención del adulto hacia la actividad deseada.
Es importante que el adulto varíe de estrategia (es decir, objetos y signos no verbales utilizados) para que el niño generalice las habilidades en lugar de aprender respuestas aisladas.
También es importante responder de forma positiva cuando el niño utilice las formas más avanzadas de comunicación que existen en su repertorio en lugar de esperar por una habilidad que el niño no ha desarrollado aún.

PROGRAMA DE ESTRATEGIAS

Nivel uno: Facilitando la atención a las personas, el comportamiento social y el respeto del turno.
Fase uno: Dándose cuenta de las relaciones casuales entre las propias acciones y las de los otros.
Método:El propósito de esta fase es ayudar al niño o a la niña a darse cuenta de la similitud y de la relación casual entre sus acciones y las acciones del adulto. El adulto realiza imitaciones exactas de las acciones del niño con los muñecos, de los movimientos del cuerpo y de las vocalizaciones y que deben ser efectuadas
simultáneamente o tan pronto como sea posible después de las acciones del niño. Las imitaciones deben ser tan parecidas como fuera posible a la conducta del niño pero exageradas. Se debe procurar atraer la del niño poniendo juguetes en el campo de visión del niño.

Objetivos:
1.- El niño empieza a prestar atención a las acciones del adulto.
2.- El niño empieza a darse cuenta de que el adulto está siguiendo sus acciones.

Fase dos: Facilitando el contacto visual.
Método: Una minoría de niños centra su atención en las acciones del adulto con los juguetes en lugar de centrarla en la cara del adulto. El propósito de esta fase es desplazar la atención del niño del juguete del adulto y centrarla en la cara del adulto. La estrategia es esencialmente la misma que en la fase anterior excepto en que el contacto ocular es facilitado por el adulto colocando estratégicamente
su cara en el campo de visión del niño. Al mismo tiempo que el adulto imita las acciones del niño, su cara debe estar exactamente detrás del juguete. Entonces, si el niño mira al juguete, también verá la cara del adulto. El adulto puede sonreír y expresar agrado y exagerar su expresión facial cuando el niño mire en su dirección.

Objetivos:
1.- El niño empieza a mirar a la cara del adulto.
2.- El niño continúa dándose cuenta de que el adulto está siguiendo sus acciones.
Fase tres: Facilitando el turnarse:
Método: El propósito de esta fase es ayudar al niño a aprender la naturaleza reciproca de las interacciones. De vez en cuando, el adulto espera unos pocos segundos antes de imitar al niño para ver si el niño espera a que el adulto le imite. Este tipo de imitación alternada crea una especie de espera de turno en la cual el niño espera su turno y después el adulto espera su turno.
Frecuentemente, el niño disfrutará con esta actividad y hará un juego de apresurar o hacer más lentas sus acciones para ver si el adulto le sigue.

Objetivos:
1.- El niño espera al adulto para imitar.
2.- El niño empieza a cambiar su forma de actuar y observa para ver como cambia la conducta del adulto.
3.- El niño muestra signos de participar en el juego.

Fase cuatro: Enseñando comportamiento frente a imitación.
Método:El propósito de esta fase es ayudar al niño a aprender que las interacciones reciprocas pueden ocurrir incluso cuando el adulto no está imitando su comportamiento de forma exacta. En lugar de imitar exactamente las acciones del niño, el adulto realiza pequeñas modificaciones. Por ejemplo, el adulto puede imitar la acción del niño,pero utilizar un juguete diferente, o puede utilizar el mismo juguete pero modificando ligeramente su imitación. Por ejemplo el adulto puede
alterar la velocidad de su imitación (p.e. más rápido o más despacio).
El adulto puede también retroalimentar vocalizaciones levemente más complejas. Por ejemplo, si el niño esta utilizando sonidos de consonante y vocal (p.e. “ma-ma-ma-ma- ma”), el adulto añade un sonido para convertirlo en una palabra(p.e. “mom”, “mom”, “mom”) (”mami ” en inglés).

Objetivos:
1.- El niño continúa anticipando las imitaciones del adulto aunque no sean
imitaciones exactas.
2.- En niño sigue disfrutando de las interacciones por turno.
Nivel dos: habilidades de imitación y comienzo de atención conjunta y comunicación
Habilidades de imitación
Fase uno: Imitando esquemas familiares
Método: El propósito de esta fase es facilitar la imitación del adulto por parte del niño. Algunos niño pueden imitar si se les da las ordenes apropiadas o si les da pie. El punto principal aquí está en la espontaneidad. La estrategia es introducir de vez de cuando un esquema familiar y/o sonidos que ya forman parte del repertorio de comportamientos del niño. Cuando el niño se encuentre óptimamente involucrado y atendiendo al adulto, el adulto introduce una acción simple y familiar con un juguete. Para empezar, esta acción es una queel niño ha realizado recientemente. El adulto puede necesitar introducirla varias veces, y la imitación del niño puede estar
pospuesta. El adulto vuelve a imitar al niño después de varios intentos de facilitar la imitación espontánea del niño.

Objetivos:
1.- El niño imita espontáneamente esquemas simples y familiares con los juguetes.
2.- El niño imita espontáneamente vocalizaciones familiares.
3.- El niño imita espontáneamente esquemas complejos con juguetes y/o vocalizaciones.
Fase dos: Imitando nuevos esquemas.
Método:
El propósito de esta fase es facilitar la imitación espontánea por parte del niño de acciones nuevas. Esta estrategia es la misma que en la fase anterior, excepto en que esquemas no familiares son introducidos. El adulto empieza con esquemas que son pequeñas modificaciones de esquemas familiares del niño y progresa lentamente
hacia acciones y sonidos más nuevos.

Objetivos:
1.- El niño imita espontáneamente pequeñas modificaciones de esquemas familiares con juguetes y/o vocalizaciones.
2.- El niño imita espontáneamente esquemas más nuevos con juguetes y / vocalizaciones.

Comienzo de comunicación y atención conjunta.
Fases una: Comunicándose para alcanzar la meta deseada.
Método:El propósito de esta fase es motivar al niño a comunicarse espontáneamente con el adulto para conseguir una meta deseada. Esto es realizado colocando objetos interesantes dentro de un recipiente que es difícil de abrir o alcanzar. El adulto espera que el niño utilice un gesto, una mirada o lenguaje para indicar lo que quiere
y entonces inmediatamente satisface los deseos del niño.

Objetivos:
1.- El niño entra en comunicación de forma espontánea (gestos, mirada, o lenguaje) para pedir un objeto que desea.
Fase dos: Compartiendo actividades
Método:El propósito de esta fase es facilitar la participación del niño y la comunicación en actividades compartidas.
Los objetos utilizados en la sesión están pensados para requerir la ayuda de otra persona (p.e. globos, pompas, un juguete difícil de manejar, un tren sobre raíles). El niño, entonces, se siente motivado a compartir el objeto deseado con otra persona. Los objetos que naturalmente centran la atención en la cara del adulto (p.e. pompas,globos) son útiles. Además, la atención compartida puede ocurrir en
torno una rutina social. A menudo, los niños van a iniciar interacciones ritualizadas con objetos o movimientos del cuerpo. Los adultos pueden facilitar el desarrollo de esas rutinas interpretando las acciones del niño como si fueran peticiones para realizar una actividad compartida. Por ejemplo, el adulto puede colgar una cuerda de cuentas en la habitación y dar vueltas al niño por la habitación cada vez que este toque las cuentas.

Objetivos:
1.- El niño sigue avanzando en la comunicación espontanea para pedir ayuda.
2.- El niño pide que el adulto participe en una actividad compartida.
3.- El niño pide que el adulto participe en rutinas sociales compartidas.

Fase tres: Utilizando el contacto visual en el contexto de la comunicación.
Método:El propósito de esta fase es enseñar al niño que sus propios gestos no verbales (p.e. contactos visuales) son importantes para comunicarse con otras personas. Esto es facilitado por el adulto haciendo una pausa antes de acceder a las solicitudes del niño. A menudo, el niño mirará entonces espontáneamente a la cara del adulto para provocar el comienzo de la actividad. Para niños de alto
funcionamiento, otra estrategia consiste en fingir confusión o no entender al niño cuando hace una petición. Por ejemplo, el adulto puede actuar como si no entendiera si le están pidiendo que dibuje una “B” o una “G” hasta que el niño mire al adulto mientras le hace la petición.

Objetivos:
1.- El niño empieza a solicitar actividades mientras
mira a la cara del adulto, combinando el contacto visual con la formulación de sus demandas.
Fase cuarta: Atendiendo a las peticiones no verbales de otros y dirigiendo la atención de otros.
Método: El propósito de esta fase es hacer que el niño empiece a tener en cuenta signos de comunicación no verbal, cada vez más complejos, por parte del adulto, mientras se están comunicando. Una vez que el niño comienza de forma sistemática a acompañar sus peticiones con miradas a la cara del adulto, el adulto produce un signo
no verbal exagerado (p.e. una sonrisa exagerada o un gesto con la cabeza) para indicar si va o no va a realizar la actividad. De esta manera, el niño aprende que los signos no verbales de otras personas son importantes para determinar la conformidad de los demás con una petición.
De vez en cuando, el adulto puede fingir no prestar atención al niño y, de esta manera, motivar al niño a dirigir la atención del adulto hacia el objeto o actividad deseados.

Objetivos:
1.- El niño empieza a atender a los signos no verbales proporcionados por el adulto.
2.- El niño dirige la atención del adulto hacia un objeto o actividad.
Escogiendo el terapeuta y el entorno de la terapia.
En nuestro uso clínico de estas estrategias, hemos experimentado con diferentes terapeutas. Creemos que esta terapia puede ser puesta en práctica con éxito por el profesor del niño, el especialista en trastornos de la comunicación y los padres. Si los profesores y padres del niño trabajan conjuntamente, la intervención puede tener lugar en casa y en la escuela. Generalmente, la terapia es aplicada por lo menos tres veces por semana durante aproximadamente 15-20 minutos por sesión. Esta propuesta está basada en nuestro hallazgo previo de que 15-20 minutos de imitación cinco veces a la semana aumenta el contacto ocular y juego creativo con juguetes. Sin
embargo, no tenemos datos hacer de la frecuencia óptima ni de la duración de la sesión. Hacemos énfasis en que estas sesiones deben ser divertidas, tanto para el adulto como para el niño.

El entorno donde tiene lugar la terapia debe ser relativamente pequeño y libre de distracciones, conteniendo sólo objetos que son usados para la terapia. Un espejo puede ser útil para algunos niños que prefieren verse imitados en el espejo antes que mirar directamente al adulto. En el colegio estas sesiones pueden tener lugar
en cualquier rincón un poco apartado de la clase o en una habitación aparte. Si otros niños se encuentran presentes durante las sesiones de terapia, puede ocurrir
que quieran jugar con los juguetes del niño o que requieran la atención del adulto. Si la habitación contiene objetos que el niño no puede tocar, el adulto puede verse colocado en el papel de represor teniendo que restringir constantemente las actividades del niño.

Si el niño pierde interés y quiere acabar la sesión, normalmente se le puede volver a interesar en la sesión introduciendo un nuevo juguete. Si el niño continúa protestando, es mejor acabar la sesión, y en el futuro acortar la sesión y cambiar los métodos utilizados. Algunos niños requieren respuestas más o menos intensas o teatrales por parte del adulto, otros responden mejor a las actividades de motricidad gruesa que a las de motricidad fina, y así sucesivamente. Agresiones y otros problemas de comportamiento deben ser tratados como se suela hacer fuera de las sesiones de terapia. Estos y otros problemas de comportamiento, como autoagresiones, obviamente no deben ser imitados.

Juguetes que facilitan la interacción social.
Es importante seleccionar objetos que faciliten la interacción social. Se deben utilizar juguetes hacia los cuales el niño se siente atraído con facilidad. A menudo el niño se aburre con los juguetes. Cuando esto ocurre, un nuevo conjunto de juguetes debe ser introducido y un conjunto de antiguos juguetes debe ser retirado.
Algunos niños con autismo no se sienten atraídos por los juegos con juguetes, sino que más bien se sienten atraídos por tocar superficies, dar vueltas a las hojas de los libros, etc. Este tipo de actividades puede ser utilizado en el nivel uno de las fases de terapia. Utilizando ” juguetes especiales” únicamente en las sesiones de terapia, el niño empieza a utilizar juguetes como símbolo no verbal para indicar que la sesión está a punto de empezar.
Debajo se encuentra una lista de juguetes que hemos encontrado útiles para facilitar la interacción socialJuguetes que atraen la atención sobre las acciones del adulto.
Juguetes de empujar que hacen ruido y representan objetos animados ( p.e. perros, ovejas).
Instrumentos musicales (p.e. tambor, pandereta, xilófono, maracas).
Borlas (pompón).
Sonajeros.
Juguetes con pito.
Juguetes que atraen la atención hacia la cara del adulto
Pompas de jabón
Molinillos
Globos
Una pizarra de plástico transparente que permita al niño y al adultos pintar en ambos lados de la pizarra, facilitando por lo tanto el contacto ocular mientras pintan.
Juguetes que facilitan la atención recíproca
Pelotas
Una caja de bloques
Un tren en unos rieles entre el adulto y el niño
Muñecos
Juguetes que facilitan la petición de ayuda
Un recipiente con golosinas cuyo cierre es difícil de abrir
Un objeto favorito que está colocado fuera del alcance
Juguetes de cuerda que son difíciles de manipular
Molinillos que son difíciles de soplar y hacer girar.

Fuente: Laura Grofer Klilger and Geraldine Dawson

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