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miércoles, 19 de mayo de 2010

Avances en el tratamiento de niños con autismo

Los trastornos del espectro autista se caracterizan por deficiencias graves en la socialización y la comunicación y comportamientos inusuales repetitivos.
La frecuencia de estos trastornos aumenta con el tiempo; las tasas actuales rondan los 60 casos por cada 10.000 niños lo que podría atribuirse a factores tales como una nueva clasificación administrativa, los cambios en la política y la práctica y una mayor preocupación por el tema. Las estrategias de vigilancia y detección para la identificación precoz permitiría un tratamiento temprano con mejores resultados.


Los trastornos del espectro autista tienen un gran contenido genético y multifactorial con muchos factores de riesgo que actúan juntos. Están implicados los genes que afectan la maduración sináptica, dando lugar a teorías neurobiológicas que se centran en la conectividad y los efectos nerviosos de la expresión génica. Hay varios tratamientos que podrían abordar los síntomas básicos y concomitantes.
Sin embargo, no todos los tratamientos han sido estudiados en forma adecuada. La mejor estrategia para mejorar la eficacia terapéutica sería mejorar la identificación temprana del fenotipo y de los marcadores biológicos (por ej., los cambios electrofisiológicos). Se necesitan más conocimientos sobre la identificación temprana, la neurobiología, los tratamientos efectivos del autismo o, el efecto que este trastorno ejerce en las familias.
El autismo es un trastorno del neurodesarrollo que entra en la categoría de los trastornos generalizados del desarrollo y se caracteriza por el deterioro grave y generalizado de la reciprocidad, la socialización, la alteración cualitativa de la comunicación y, los comportamientos repetitivos o poco comunes. La 4a edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, (DSM-IV) y la 10a edición del International Classification of Diseases (ICD-10) incluyen los trastorno del autismo, el síndrome de Asperger, un trastorno generalizado del desarrollo, también denominado específicamente síndrome de Rett (o PDD-NOS por sus siglas en inglés) y los trastornos disociativos de la infancia como los trastornos generalizados del desarrollo. Los médicos y los investigadores utilizan los trastornos del espectro autista que incluyen el autismo, el síndrome de Asperger y el PDD-NOS, que son temas tratados en este Seminario. Para los niños con trastorno de Rett o trastorno disociativo de la niñez, tanto su curso clínico como la fisiopatología,y las estrategias de diagnóstico son diferentes y no se tratan en este Seminario.
Los autores se centran en la prevalencia de los trastornos del espectro autista y las posibles causas de los cambios de la prevalencia. Aunque las estimaciones varían, la prevalencia parece haber aumentado en gran medida desde la década de 1960, cuando las tasas solo incluían el trastorno autista. –desde hace 20 años, en EE.UU. y Europa las tasas de prevalencia variaron desde los 5 a los 72 casos/10.000 hijos. Estas estimaciones fueron afectadas por el método de pesquisa, las estrategias de confirmación de casos y el tamaño de la muestra, dando como resultado estimaciones más elevadas. . La prevalencia del trastorno de autismo es de 10-20/10.000 hijos.

Las estimaciones de los trastornos del espectro autista han sido más estables que las correspondientes al autismo, tal vez debido a que son menos sensibles a las pequeñas diferencias en la definición de los casos. Estas estimaciones están cerca de 60/10.000 hijos. Sin embargo, en un estudio, los investigadores informaron una prevalencia de 116/10.000 niños para todos los trastornos del espectro autista.
En el sur del Támesis, en el Reino Unido, se utilizó una muestra pequeña de niños y se hizo un estudio basado en métodos de pesquisa y confirmación de casos, con una definición amplia de estos trastornos. Cuando se redujo la definición de autismo, se halló una prevalencia de 25/10.000 niños.
Un aumento del número de niños identificados con trastornos del espectro autista en los sistemas educativos ha creado un problema de salud pública. Parte del incremento reportado es atribuible a la nueva clasificación administrativa en los centros de educación especial y a la reclasificación posterior de los niños a una categoría de autismo. Los síntomas de estos trastornos podrían parecerse o surgir con discapacidad intelectual, déficit de atención, trastorno de hiperactividad, o trastorno obsesivo-compulsivo. El aumento del registro de estos trastornos podría deberse más a los cambios en la política y la práctica que a verdaderos cambios en la comunidad. Una variación importante de un área pequeña en la prevalencia podría estar relacionada con los recursos locales para la atención de la salud y la educación, mientras que la presión para obtener servicios intensivos podría dar como resultado diagnósticos exagerados.
El equipo multidisciplinario debe incluir a médicos clínicos especializados en el habla y la terapia del lenguaje, terapia ocupacional, educación, psicología y, trabajo social. Ozonoff y col. revisaron las áreas de evaluación que incluyen la neuropsicología, la atención, la función ejecutiva, y el funcionamiento académico.
Las teorías neurocognitivas incluyen trastornos del lenguaje pragmático y dificultades en la intersubjetividad (teoría de la mente), la función ejecutiva y la resolución de los problemas de ánimo, la coherencia central débil y la dificultad para integrar la información en un todo significativo, y los déficits en la conectividad y las demandas de procesamiento.
Los hallazgos neurobiológicos apoyan estas teorías diferentes. En el 20% de los niños con trastorno del espectro autista, la macrocefalia se observa entre los 2 y 3 años. El crecimiento del cerebro se acelera a los 12 meses. Estos cambios surgen en paralelo con la aparición de los síntomas básicos durante los primeros 2 años de vida. Los resultados de los estudios con neuroimágenes han mostrado el crecimiento excesivo en la sustancia blanca cortical y patrones anormales de crecimiento en el lóbulo frontal, lóbulo temporal, y estructuras límbicas como la amígdala. Estas regiones del cerebro están implicadas en el desarrollo de la comunicación social, las habilidades motoras que se deterioran en el trastorno del espectro autista.
La magnetoencefalografía es una medida no invasiva del campo magnético generado por la actividad neuronal, proporcionando la localización espacial y temporal de la actividad dentro del cerebro. Esta técnica se ha utilizado para investigar los déficits de procesamiento auditivo, con la esperanza de identificar una señal electrofisiológica que pudiera permitir la detección precoz o el control de la evolución. Las investigaciones neuroquímicas con modelos animales y empíricos de drogas son concluyentes. La serotonina y las diferencias genéticas en su transporte parecen tener la mayor evidencia empírica de que interviene en el trastorno del espectro autista, mientras que los datos sustentan que los sistemas dopaminérgico y glutaminérgico representan un papel menos importante, pero que están en evolución.

Los estudios sobre el papel de los sistemas dopaminérgico y colinérgico, la ocitocina y los aminoácidos neurotransmisores son promisorios. Juntos, los resultados clinicos, de las neuroimágenes, la anatomía patológica y de los estudios neuroquíumicos muestran que los trastornos del espectro autista son trastornos de la organización neuronal-cortical que causan déficits en los procesos de información en el sistema nervioso, desde la organización sináptica y dendrítica hasta la conectividad y la estructura cerebral. Estas modificaciones probablemente alteran el desarrollo de la trayectoria social y la comunicación y parecen estar afectadas por factores genéticos y ambientales.
Los trastornos del espectro autista son altamente genéticos. El riesgo relativo para que se repita este diagnóstico en un segundo es 20-50 veces mayor que en las familias de la población general , lo que crea la necesidad de brindar asesoramiento genético a esas familias. A menudo, los padres y hermanos muestran manifestaciones subsindrómicas leves del autismo, el fenotipo amplio del autismo, incluyendo el retraso en el lenguaje, las dificultades con los aspectos sociales del lenguaje (pragmática), el retraso en el desarrollo social, la falta de amistades íntimas y una personalidad perfeccionista o de estilo rígido. Las estimaciones de la herencia familiar y los estudios en gemelos indican que alrededor del 90% de la varianza es atribuible a factores genéticos, haciendo de este trastorno, el trastorno neuropsiquiátrico más afectado por los factores genéticos. Dependiendo de la definición utilizada, el 60-90% de los gemelos monocigotas son concordantes para el trastorno del espectro autista, en comparación con aproximadamente el 10% para los gemelos dicigotas.
Los trastornos del espectro autista son multifactoriales, con muchos factores de riesgo que actúan juntos para producir el fenotipo. Esta concordancia entre los gemelos monocigotas y dicigotas indica que las tasas de algunos factores de riesgo interactúan (es decir, gen-gen o genes-medio ambiente). Estos efectos podrían ser el resultado de factores tóxicos ambientales o de factores epigenéticos que alteran la función de los genes, que a su vez modifican el tejido nervioso. Los factores epigenéticos pueden ser aspectos específicos del medio ambiente físico (por ej., los compuestos bioquímicamente activos) o tipos específicos de experiencias psicológicas (por ej., el estrés) que alteran la química del cerebro, a su vez los genes quitan o agregan actividad específica a los genes durante el desarrollo, o regulan la expresión génica de otras maneras. El papel posible del medio ambiente y de los factores epigenéticos es un área en estudio.

En el 10-15% de los casos, el trastorno del espectro autista se asocia con causas genéticas. De ellas, las más comunes son el síndrome de X frágil (alrededor de 3%), la esclerosis tuberosa (2%) y diferentes signos citogenéticas anormales, como la duplicación materna de 15q1-q13 (aproximadamente el 2%), y las deleciones y duplicaciones de 16p11 (alrededor del 1º%) . Ninguna de estas causas es especifica del trastorno; más bien, ni de una serie de fenotipos, entre ellos la discapacidad intelectual.
Los avances de la neurociencia, la neurobiología y la genética en el desarrollo cognitivo y afectivo del trastorno del espectro autista se han traducido en nuevos métodos que potencialmente pueden servir para la detección temprana y el mejoramiento del objetivo y la eficacia terapéuticos. Por ejemplo, las neuroimágenes como la resonancia magnética funcional y la magnetoencefalografía podrían proporcionar biomarcadores para monitorear los cambios fisiológicos antes y después del tratamiento.

Todavía no se sabe cuáles son los tratamientos o combinaciones terapéuticas que serán más efectivas. Muchas intervenciones se centran en los déficits y las condiciones asociadas. Los síntomas basales podrían manejarse mejor si el tratamiento se iniciara a principios de la infancia, siendo importantes la detección y el diagnóstico precoces. Las manifestaciones del comportamiento o del desarrollo de los síntomas son más evidentes, y por lo tanto son el objetivo principal del tratamiento. Para la mayoría de los niños, el foco principal de la intervención es sobre sus familiares o sistemas educativos.

Los programas completos de tratamiento incluyen combinaciones de programas de enseñanza especializada, el desarrollo de terapias y tratamientos conductuales basados en la formación intensiva de los padres en el hogar, la comunidad, o la configuración de la escuela. El estrés de los padres podría impedir la efectividad de las intervenciones tempranas, por lo tanto, el apoyo a las familias debe estar integrado al tratamiento. Los objetivos terapéuticos son mejorar el estado funcional de los individuos mediante la adquisición de competencias básicas en las áreas deficitarias, y la disminución del efecto de las comorbilidades.
Los tratamientos médicos pueden ser efectivos para hacer frente a las comorbilidades de comportamiento o médicas. En la actualidad no existe un tratamiento biológico para todos los síntomas del espectro autista.
El mayor número de niños con diagnóstico de trastorno del espectro autista y la disponibilidad limitada de recursos significa que la ejecución de las intervenciones psicosociales debe incluir varios enfoques.

Fuente: E Levy, R T Schultz, Lancet.(Infancia Hoy)

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